Уведомление МО на участие в системе ОМС

Уведомление медицинской организации об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии с п. 92 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) Медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, направляет уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - уведомление), на бумажном носителе или в электронном виде до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.


Полное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Сокращенное наименование медицинской организации (при наличии) в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ *
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность в соответствии с выпиской ЕГРИП
место нахождения и адрес медицинской организации*
место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
КПП в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения (в т.ч. (для филиалов (представительств))*
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
Организационно-правовая форма медицинской организации (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность *
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи *
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей*
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов*
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)*
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)*
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению*
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп);*
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой*
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере ОМС);*
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг*

* - обязательные поля