Полное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* |
|
Сокращенное наименование медицинской организации (при наличии)
в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ
* |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность в соответствии с выпиской ЕГРИП |
|
место нахождения и адрес медицинской организации* |
|
место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность |
|
КПП в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения (в т.ч. (для филиалов (представительств))* |
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * |
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)* |
|
Организационно-правовая форма медицинской организации (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ* |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации |
|
Номер телефона, факс и адрес электронной
почты индивидуального предпринимателя,
занимающегося частной медицинской практикой
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата
окончания действия лицензии на медицинскую деятельность
* |
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в
рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи
* |
|
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей* |
|
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов* |
|
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)* |
|
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)* |
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению* |
|
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп);* |
|
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой* |
|
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере ОМС);* |
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг* |
|